对于30-50岁之间的女性,甲状腺癌是一种相对常见的肿瘤。在美国,孕期甲状腺癌发病率为14.4/100 000,包括分娩前诊断为3.3/100 000例,分娩时为0.3/100 000,产后1年内为10.8/100 000。目前,中国妊娠期女性甲状腺癌的发病率如何,还并不清楚。根据国家癌症中心报道的数据,2015年中国女性甲状腺癌的发病率为22.56/100 000。考虑到随年龄增加,甲状腺癌的发病率也增加,尤其是40岁以上女性。 此外,样本量较大的研究均表明,妊娠、生育均非甲状腺癌女性的患病危险因素。因此,可以推测,妊娠期女性发生甲状腺癌的可能性与同龄女性患癌风险无差异,也就是说,妊娠并不增加甲状腺癌的患病风险。 其中,最常见的甲状腺癌也是甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌等分化型甲状腺癌,而甲状腺髓样癌和未分化癌、低分化癌这些恶性程度较高的甲状腺癌也较为罕见。 二、妊娠会促进甲状腺癌生长吗? 有部分资料表明,妊娠期间,甲状腺结节和肿瘤有可能出现生长。因为理论上,妊娠期间,女性体内许多激素如人促绒毛膜性腺激素、雌激素的升高,可能与甲状腺结节与肿瘤生长有关。但样本更大的一些研究均表明,妊娠期甲状腺癌进展不明显,其术后复发率亦未明显增高。同时,45岁以下女性在患甲状腺癌时,绝大部分预后较好。因此,总体可以认为,妊娠对绝大部分甲状腺癌患者的预后影响不大。 三、妊娠期间发现甲状腺结节,需要做穿刺检查吗? 妊娠期间,对所发现的甲状腺结节,如果要明确其性质,一般会首选甲状腺超声,根据结节的声像特征以评估甲状腺结节性质。如果结合病情,需要考虑进一步明确其性质,也可以选择甲状腺细针穿刺细胞学检查。 穿刺检查是一个较为安全的检查方法,在妊娠各个阶段都可以实施。需要不需要做穿刺检查,取决于超声评估的恶性风险与促甲状腺素(TSH)水平。 如果超声评估非高危型结节,患者TSH水平降低,并持续到妊娠16周之后,甲状腺结节细针穿刺细胞学检查或许可以推迟至产后进行。如果产后TSH仍然很低,在不哺乳的情况下,可行放射性核素扫描以评估甲状腺结节功能。 如果超声评估为高危型结节,应根据甲状腺结节的超声学结果决定是否行甲状腺穿刺。如存在超声恶性特征,此时可以考虑行细针穿刺检查。 四、妊娠期间的甲状腺癌需要立即手术处理吗? 手术一般多是甲状腺癌诊断后的第一线选择。但妊娠期进行甲状腺手术,可能引起孕妇发生甲减和甲状旁腺损伤,后者对胎儿发育不利,而且手术还可能增加早产、流产风险。 如果妊娠期间发现的是非侵袭性分化型甲状腺癌,可以选择延迟到产后,再进行甲状腺癌手术治疗。此时,应对甲状腺癌进行超声监测,并对TSH偏高的患者给予甲状腺激素抑制疗法。若在妊娠期的前24周肿瘤增大明显、或存在颈部淋巴结的转移,应即刻行手术治疗。然而,若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定,或在妊娠中后期才诊断出肿瘤,手术应在分娩后实施。 在妊娠期间,如果发现的甲状腺癌是晚期分化型甲状腺癌(如局部明显侵犯或出现远处转移)、或细胞学提示髓样癌或未分化癌,可以选择在妊娠中期进行手术治疗。 对于已发现甲状腺癌、正在备孕的女性而言,通常选择是妊娠之前接受甲状腺癌手术,并调整好甲状腺功能,然后准备妊娠。对于部分甲状腺微小乳头状癌患者,如果未接受手术治疗而进行积极随访观察,一旦妊娠,肿瘤是否进展尚无明确结论。此时,管理方法同妊娠期发现的非侵袭性分化型甲状腺癌。 五、甲状腺癌手术后,如果妊娠了也要内分泌治疗吗? 甲状腺癌术后一般都会采取内分泌治疗,即甲状腺激素治疗(更多详情请参阅[内分泌治疗在甲状腺癌中的作用])。如果为了维持甲状腺功能正常,我们就称之为替代治疗。如果是为了抑制TSH水平,从而减少甲状腺癌复发风险,我们则称之为抑制治疗。 已接受分化型甲状腺癌手术治疗的女性,最好能将TSH水平抑制稳定3个月以上再考虑妊娠。一旦备孕,应继续接受甲状腺激素治疗,并检查TSH水平,调整药物剂量。对分化型甲状腺癌术后的患者,孕前、孕中的TSH抑制目标无明显差异,其抑制水平应取决于妊娠前甲状腺残留或甲癌复发风险。甲状腺癌复发风险高的患者,血清TSH应控制更低。如果患者符合低复发风险、或良好的治疗反应,则TSH目标值可适当放宽。 对于其他一些少见的甲状腺癌,包括甲状腺髓样癌和未分化癌,因为癌细胞生长不受TSH的调控,因此无需将TSH抑制到低水平。此时,甲状腺激素治疗的目的主要是替代治疗,维持正常的甲状腺功能状态。此时,TSH应控制在相应妊娠阶段的目标范围内。 不少患者会担心甲状腺激素对母亲和胎儿是否有不良影响。事实上,除了极少数患者会对甲状腺激素过敏之外,妊娠女性只要药物剂量合适,甲状腺功能控制符合预期目标,甲状腺激素的治疗总体很安全。而且,如果妊娠期甲减不治疗或药物剂量不足,发生轻度的甲减都会影响胎儿的智力和骨骼发育,而妊娠期间TSH抑制治疗所导致的轻度甲亢对胎儿影响较小。 六、碘-131治疗对妊娠有影响吗? 对于非妊娠期的甲状腺癌患者,根据术后复发风险的高低,会决定是否行术后碘-131治疗。但在妊娠期间,碘-131治疗是禁忌使用的。因为碘-131治疗可能导致延迟分娩、出生率降低、致畸等风险。 对于甲状腺癌术后需要做碘-131治疗的女性来说,至少在治疗后6个月、并将甲状腺功能控制合适之后才能考虑妊娠。 对于一些年龄偏大、急于妊娠的女性而言,考虑到甲状腺癌在妊娠期进展风险有限,可以在专业团队的指导下,先考虑妊娠,待到产后再行碘-131治疗。
分享一个典型病例:57岁男性,主诉右侧颈部突发包块并发热5天就诊,超声图像如下,分别为右侧颈部纵切及横切。(啥时候要怀疑是甲状腺囊肿破裂出血呢?1、短期内颈部包块迅速增大,一天内甚至几小时内;2、囊性包快内可见沉积物,沉积物内可见大量的伴有彗星尾的点状强回声;3、囊内的沉积物可移动,无血流。)要与甲状腺乳头状癌囊性变相鉴别,后者("大海~岛~珍珠征")
总结家族性甲状腺癌病例。甲状腺癌不是遗传病(除遗传型髓样癌外),但具有一定的遗传倾向性,有家族史者,建议定期体检甲状腺。出于隐私保护,只发姓和病名(家系1,三个姐妹,三个Ⅹ娇)(家系2,三个姐妹,三个帅XX)
甲状腺癌咽旁淋巴结转移较罕见,多见于淋巴结转移较严重、局部晚期甲状腺癌患者。2015年至今本中心累计共13例。传统手术需下颌骨裂开。咽旁间隙较为狭小,本中心2017年起采用腔镜辅助下咽旁淋巴结清扫术(国内率先开展),减少了术后创伤。本例患者甲状腺癌侵犯颈内静腺、迷走神经、喉返神经、喉上神经、下咽缩肌、环甲肌、右上旁腺及椎前筋膜。原发灶及侧颈2a、2b、3、4、5b区、6及部分7区淋巴结多发融合,手术难度比较大。
新版ATA指南中将TSH抑制治疗的靶值较前放宽,除复发风险高危和随访时发现结构性疗效不佳者需将TSH控制于
导语 透析疗法和患者的生命预后有着直接的关系,DOPPS对欧美和日本等20多个国家的相关信息开展了研究,在实际情况的数据积累研究中,提到透析疗法、生命预后与透析疗法中的各种因素,例如:透析效率、透析时间和血液流量、Kt/V等,临床检查数据显示钙、磷、PTH(副甲状腺荷尔蒙)、血红蛋白值等与生命预后有直接关系。 本文从透析疗法所需的时间、标准化尿素清除(Kt/V)透析及血液流量和透析器与患者的生命预后间的关系这几个方面予以介绍。 透析时间 我们的肾脏24小时、365天每时每刻都在持续地工作,把体内积存的废物通过尿液排出体外。 但是,对于丧失肾脏功能的患者来说,需要进行血液透析,通过透析器来清除血液中的废物。 一般情况下,血液透析一次进行4-5小时,每周进行3次。也就是说,正常的肾脏一周工作24小时×7天=168小时/周,而血液透析工作4~5小时×3次=12~15小时/周。虽然,12~15小时/周的透析时间与正常人肾脏工作时间相比,仅为7%-8%。但是患者通过维持性透析,能保证最低限度的普通社会生活。如果不能保证12~15小时/周的透析时间,患者就会出现各种各样的尿毒症症状,普通的社会生活就会受到损害,会直接影响患者的预后。 日本为了提高患者的生命预后,医疗保险制度施行每月14次(每周3次×4周+2次)的血液透析。 根据这些结果,日本透析医学会的《维持透析指南:血液透析处方》推荐:透析时间每次需在4小时以上。指南中,要求透析疗法需每周3次、1次4~5小时。一般透析条件下,以平均1次4小时的透析为基准的话,较此基准透析时间越少死亡风险越高,反之越长风险越低。 日本一些透析中心也曾作了相关的研究,少于4小时的患者的死亡风险提高了1.3~1.5倍,研究结果与DOPPS的结果基本相同。 各种研究数据显示:在Kt/V值相等的患者中,每周总透析时间短的患者的死亡率要高于总透析时间长的患者。这是因为长时间的透析可清除更多的磷,使透析间期的容量波动得更小、血压控制得更好,从而使透析中不良事件的发生率降低,心血管事件发生减少。 无残余肾功能的患者,每周至少接受3次(每次4h)标准透析;对于患有严重心血管合并症且全身状况较差者,可适当延长每次透析的时间或增加透析频率。 日常透析患者中,会有各种各样的理由,而未能保证4小时的透析时间。但考虑到维持透析患者的生命预后质量,仍需保证每次不少于4小时的透析时间。 Kt/V(尿素清除指数) 01 所谓适宜透析 透析疗法从1960年左右就开始作为慢性肾功能衰竭的治疗法得以发展,至今已由最初的只是为了维持患者的生命,发展到以提高QOL(生活质量:Quality of Life)、防止并发症、长期改善预后为目标的时代。 为了实现这一目标,必须要实现适宜透析。在没有药物等的帮助下,只有透析才能实现最适宜透析的要素,除涉及到以上所说的透析时间,还有血液流量、透析器种类和透析器膜面积的大小、尿素通过透析清除量的指标(Kt/V)等。通过对这些要素的调整进行适宜的透析,可以达到充分透析的效果。 02 Kt/V(尿素清除指数) 尿素是蛋白质被分解后的最终代谢产物,分子量很小为60道尔顿(Dalton),可自由通过细胞膜,在体液中均匀分布。因此,被作为透析效率的指标。 Kt/V是通过一次透析前后的血液中尿素氮(BUN)和透析时间、除水量、透析后体重等复杂的对数计算公式计算出来的。Kt/V是目前公认的尿素清除效率模型,Kt代表透析器对尿素的清除率。尿素的清除效率与长期预后密切相关。 03 Kt/V和预后 日本透析医学会的指南,推荐Kt/V作为透析效率的指标。以不低于1.2,作为目标,希望能达到1.4以上。 日本透析医学会的统计调查报告显示:如果Kt/V从1.2上升到1.8以上,死亡风险就会降低。但是,每次透析时间不足4小时的话,即使增加Kt/V也不会降低死亡风险,相反,死亡风险会上升。所以,必须在保证透析时间4小时以上的同时,提高Kt/V才能改善生命预后。 另外,在DOPPS中也显示了Kt/V与死亡风险的关系,与其他因素有着独立的关系。每增加0.1 Kt/V死亡风险就会下降2%。并且,透析时间越长,Kt/V越高死亡风险越低。Kt/V与透析时间的相互作用会降低死亡风险。 04 如何提高Kt/V? 日本的一些医院每月都会计算Kt/V。上文提到Kt/V的最低目标需达到1.2-1.4以上。如果Kt/V在1.2以下怎么办? 首先,考虑是否需要延长透析时间。其次考虑透析的血液流量和透析器。 血液流量(Qb)和预后 01 血液流量 患者开始HD的时候,为了将血液通过透析器回到体内,需将2根针插入内瘘血管,并连接到血液回路上。接着通过血泵运转,从动脉一侧的针引出血液,再通过透析器,血液从静脉一侧的针回到体内。 这时,根据血泵的旋转速度来调节血液回路~透析器中流速(血液流量Qb)。血泵的速度越高,用透析器净化的血液量越多,透析效率就越高。也就是说,根据Qb,决定一次HD(约4小时)的血液净化量。 实际的HD怎么样?在导入HD的初期,为了防止失衡综合症,Qb以100ml/分钟的缓慢速度导入,但是稳定的维持透析一般是150-250ml/分钟。血液透析通过增加Qb,可以增加透析量,以提高Kt/V。 日本透析医学会的统计调查显示,以Qb200~220ml/分为基准,Qb低于此基准死亡风险会增高,反之,死亡风险低(图1)。 02 透析器的大小(膜面积)和预后 可以说透析器的大小(膜面积)也是HD的主体。血液通过透析器时,血液接触的透析膜的面积称之为膜面积。这个膜面积越大,通过的血液的净化量就越增大。因此,简言之:膜面积越大,透析效率(Kt/V)越高。 日本透析医学会的统计显示膜面积以1.4~1.6㎡为基准,小于此基准的膜面积死亡风险会增加,但1.4以上死亡风险没有变化(图2)。 03 血液流量和膜面积的界限 血液流量和膜面积是根据患者的全身状态、体格、血压状态等具体情况决定的。特别是心脏功能不好的人、血压低的人、透析中血压容易下降的人,需要降低血液流量,使用膜面积相对小的透析器,以减轻心脏负担和减少对血压的影响。这种时候为了提高透析效率,只能考虑延长透析时间。 04 高性能血液净化器和预后 目前,临床上使用的血液净化器种类繁多,国内就有200多种不同规格的血液净化器在透析设施中使用。 相关报告中提及了使用大面积,高性能膜,患者的生命预后更为良好,一些医院也在使用大面积血液净化器。但值得注意的是血液净化器规格种类的不同,性能也不同,患者的病情、体征、感受都不尽相同。所以,并非所有的患者都适用大面积,高性能血液净化器。特别是高性能血液净化器在除去尿毒素的同时,也不可避免的流失过多的白蛋白等营养素,因此营养不良、食量(特别是蛋白质摄取量)少体质较差的患者选用高性能血液净化器需特别注意。 透析疗法关键要实现最适宜的透析,舒适透析,实现良好的预后。透析中心在使用各种透析器时,需要根据每一位患者的具体情况做好评估,及时调整使用最为适宜的透析器,以提高患者的舒适度,改善预后。 小结 有关透析疗法(透析条件)和预后与透析时间、透析效率(Kt/V),血液流量和透析器的膜面积等直接相关。 透析时间保证在4小时以上,Kt/V达到1.4以上,以及根据患者的具体情况选择使用适宜的透析器,可以期待预后的改善。而对于心功能、低血压,透析过程容易掉血压等原因不能增加血液流量和加大膜面积的患者,有必要考虑将延长透析时间从4小时增加到5小时或增加透析次数。 总之,为了提高透析患者的QOL,舒适的透析生活,患者和医护人员都需共同协力实现“最适宜的透析”。
最近好多患友来咨询,说优甲乐包装和以前不一样了,担心买到假药,其实是优甲乐换新包装了。下面就让我来给大家介绍一下新配方的“优甲乐”。其实新旧优甲乐有效成分、有效剂量是一样的,新配方上市前曾经进行了新旧药物的临床实验进行对比,如图1所示,我们可以看到给予新旧优甲乐,血药浓度可以达到很好的吻合,因而患友们可以安心的进行转换。 那新旧优甲乐到底区别在哪呢?我们可以用下面一张图(图2)进行概括。最重要的变化在辅料成分,针对部分患友们存在乳糖不耐受的情况,新配方贴心的舍弃了乳糖,改用了甘露醇,同时增加了无水柠檬酸,可以调节药品PH值,使得药物稳定性更好。而优化的双铝内包装,可以有效避光,增强密封性,从而使药品质量更稳定,因而新配方的优甲乐不管在哪个气候带保质期都调为了36个月(旧配方保质期为24~36个月)。
男大学教师,未婚,左侧甲状腺微小乳头状癌根治术后7天图片。